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115學年度樂齡大學
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115學年度樂齡大學
★關於課程訊息及繳費相關訊息將以簡訊或Email方式進行通知,請再次確認您留下的聯絡資訊,以免訊息接受落差,謝謝您的配合。
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1.學員姓名:
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2.性別:
男
女
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3.出生年月日(民國YY/MM/DD):
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4.身分證字號:
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5.聯絡電話:
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6.緊急聯絡人姓名:
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7.緊急聯絡人關係:
夫妻
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伴侶
;
父子
;
母子
;
父女
;
母女
;
姊妹
;
兄弟
;
姐弟
;
兄妹
;
*
8.緊急聯絡人電話:
*
9.通訊地址:
*
10.Email:
*
11.學歷:
小學
;
國中
;
高中職
;
專科
;
大學
;
研究所以上
;
*
12.退休前/現任職業-服務單位:
13.退休前/現任職業-職稱:
*
14.興趣:
唱歌
書法
畫畫
運動
手工藝
舞蹈
其他
*
15.志工經驗:
無
有
*
16.停車證申請:
機車(請至17題填寫車號)
汽車(請至17題填寫車號)
不申請車證
17.停車證車號:
*
18.從何管道得知報名訊息:
本校網站
大專校院推廣教育課程資訊網
樂齡學習網
親朋好友告知
海報、宣傳單
Facebook
其他
*
19.報名本次活動為:
自行參與
與配偶同行(請於下列選項填寫姓名)
與親友同行(請於下列選項填寫姓名)
20.同行配偶或親友姓名:
*
21.請自評您的健康狀況:
很好
普通
不滿意
差
*
22.指定之醫療院所:
成大醫院
永康奇美醫院
柳營奇美醫院
佳里奇美醫院
麻豆新樓醫院
其他
無
*
23.您是否有規律運動的習慣:
是(請接續回答24題)
否
24.您的運動:
慢跑
游泳
健走
球類運動
瑜珈
養身操
*
25.您最近一年內是否曾住院過:
是(請接續回答26題)
;
否
;
26.您最近一年內住院過的原因:
*
27.您是否需定期服用藥物:
是(請接續回答28題)
;
否
;
28.您目前服用的藥物為:
*
29.您是否曾接受過外科手術:
是(請接續回答第30題)
;
否
;
30.您曾接受過的外科手術為:
*
31.您目前是否有以下健康狀況:
高血壓
心臟病
中風
心悸
糖尿病
下背痛
哮喘
眼疾
腰椎疾病
無法久站
退化性關節炎
其他
無
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15.志工經驗:
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18.從何管道得知報名訊息:
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19.報名本次活動為:
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25.您最近一年內是否曾住院過:
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27.您是否需定期服用藥物:
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